TEST

(CONCEPT versie)

Attentie

Niet bestemd voor het aanmelden van een zorg- of hulpvraag. Alleen voor intern gebruik.

Indien u hier toch bent gekomen via bijvoorbeeld Google en u wilt contact met ons opnemen?
Gebruik dan ons algemene contactformulier: https://active4you.nl/contact/

 

 

Aanmeldformulier Zorg

Formulier voor het aanmelden van een zorgvraag

"*" geeft vereiste velden aan

Datum van vandaag*

Gegevens van de hulpvrager

Naam*
(Niet van toepassing voor ouders.)

Informatie over de jeugdige

Naam*
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht/Gender*
Adres*

Financiering

Dit gedeelte beschrijft de manier op welke manier de aangevraagde hulp (waarschijnlijk) zal worden betaald.

Dagbesteding en/of school

Kunt u aangeven hoe de jeugdige momenteel de dagen doorbrengt?
Dagbesteding*

Omgeving / Persoonlijke situatie van de jeugdige

Hierin kijken we naar de huidige omgeving. Woont de jeugdige nog bij de ouders, in een pleeggezin of anders? En wie is daar de verantwoordelijke?
Naam van de ouders/verzorgers*
Is dit dezelfde als de aanvrager van de zorg?
Gezinssamenstelling
Wat is de voertaal van de hulpvrager?
Is de voertaal van het gezin anders dan die van de hulpvrager?

De hulpvraag

Naar welk type zorgverlening gaat uw belangstelling uit? Of waar zou u aan deel willen nemen?
Type zorg en activiteiten
Maak hier uw keuze kenbaar. Meerdere opties mogelijk.

Diagnose

Is er door een deskundig arts, psycholoog, psychiater etc. een diagnose vastgesteld?
Ja of nee

IQ-test

Is er ooit een IQ-test afgenomen?
Ja of nee

Wensen en verwachtingen

Wat zijn de verwachtingen en verlangens.

Ontwikkeling

Welke problematiek en/of zorgen spelen er momenteel? En wat is de reden van uw hulpvraag?
Wat bepaald uw hulpvraag?
Meerdere antwoorden mogelijk

Actuele en eerder ingezette hulp

Wat voor hulp is er in het verleden geboden en wat was daarvan het resultaat? En welke hulp wordt er nu al geboden?
Heeft u eerder al hulp ingeschakeld?

Overige zaken en bijzonderheden.

Voor u dit fomulier gaat versturen


Als u dit formulier naar ons verstuurd, ontvangt u zelf ook een kopie daarvan in uw eigen e-mailbox.
Onze collega's streven ernaar om binnen 10 werkdagen contact met u op te nemen.
Indien u later nog vragen heeft kunt u altijd nog contact met ons opnemen.

Dank u voor de moeite en uw tijd.


info@active4you.nl

Postadres kantoor Eindhoven
Postbus 1326
5602 BH Eindhoven

 

Bezoekadres Eindhoven
Leemkuil 35
5626 EA Eindhoven
Telefoon: 040-2595095

 

Openingstijden kantoor Eindhoven
maandag t/m vrijdag
van 09.00 – 12.30 uur
en van 13.00 – 17.00 uur

 

Bezoekadres Maastricht
Frankenstraat 43
6226 AB Maastricht
Telefoon: 043-3638030

 

KvK : 53179889
IBAN : NL47ABNA0419558276
BTW : NL850782132B01